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domingo, 5 de dezembro de 2010

MAMOGRAFIA

COLÉGIO ÊXITO




MAMOGRAFIA









TÉCNICO EM RADIOLOGIA











Prof.Ms. Cesar Augusto Loiacono
EMAIL – professorcesaraugusto@hotmail.com
BLOG- professorcesaraugusto.blogspot.com
Telefone:
Residencial: 3702-1007
Celular: 9192-7824
Quantidade de aulas – 48 aulas
Faltas permitidas – 12 faltas








• INTRODUÇÃO À MAMOGRAFIA – TRATADO DE RADIOLOGIA
• ANATOMIA TOPOGRÁFICA
• DESCRIÇÃO FISIOANATOMICA
• MALFORMAÇÕES
• LESÕES BENIGNAS
• LESÕES MALIGNAS
• OBJETIVOS E TÉCNICAS DE MAMOGRAFIA
• BI-RADS








BIBLIOGRAFIA :
ANATOMIA(ESTUDO REGIONAL DO CORPO HUMANO) – GARDENER,GRAY,O’RAHILLY
NETTER –ATLAS
TRATADO DE RADIOLOGIA – BONTRAGER 5ºED.
INCA



















INTRODUÇÃO À MAMOGRAFIA –BONTRAGER




INTRODUÇÃO :
O câncer de mama é a doença maligna mais freqüente nas mulheres.
Embora sua incidência tenha aumentado , a taxa de mortalidade, que se manteve ate 1995, esta caindo ligeiramente devido, pelo menos em pequena parte, à maior utilização do rastreio mamográfico.
A utilização da radiologia no estudo mamário data de 1913, ano que o cirurgião Albert Salomon realizou a primeira mamografia, mas a complexidade técnica desse exame tem exigido um período de intensos progressos tecnológicos.
Alem do estudo mamográfico, dispomos de outras técnicas de imagem, como a ultra-sonografia e a ressonância magnética , que permite aumentar a acuidade do diagnóstico das lesões mamarias.

ANATOMIA DA MAMA:
A base da mama adulta estende-se da segunda a sexta costela na linha clavicular media e situa-se quase completamente sobre o músculo grande peitoral, mas há músculo em torno como(músculo peitoral menor, serratil anterior e obliquo externo).

A tecido mamário estende-se desde a borda lateral do esterno ate a linha axilar anterior a axila.

A pele tem espessura media entre 0,5 e 2,0 mm, e imediatamente abaixo dela se encontra-se a fáscia superficial, que divide a mama em uma região superficial e profunda.

A glândula é fixada na fáscia e nos músculos peitorais por meio do ligamento de Cooper, cordões fibrosos que se estendem da derme profunda ao tecido mamário.
A mama é constituída por 15 – 20 lobos ou segmentos. Cada lobo inclui os lóbulos e os ductos excretores que drenam, via ducto lactífero, no mamilo.
O lóbulo que é a unidade funcional da mama, é composta por ductos interlobares, ductos terminais e ácinos.
A drenagem linfática é feita pelos grupos ganglionares axilares(75%) e retromamarios(25%)








































A TECNICA DE MAMOGRAFIA


COMPRESSÃO
Todos os aparelhos de mamografia possuem um dispositivo de com¬pressão que é usado para comprimir a mama. Aperfeiçoamentos na tecnologia da compressão da mama nos últimos anos melhoraram muito a visualização de imagens mais detalhadas da mama. O dispositivo de compressão é feito de material plástico que permite a transmissão de raios X de baixa energia.
O dispositivo deve ter uma borda reta para a parede torácica que permite que a compressão "prenda" os tecidos mamários próximos à parede torácica. A compressão é controlada pelo técnico e, tipicamente, é aplicada com uma força de 11 a 20 kg.
Além do dispositivo de compressão padrão, um outro com spot menor pode ser usado para comprimir áreas localizadas. O dispositivo de com¬pressão deve ser verificado regularmente para garantir que ele esteja funcionando apropriadamente e aplicando a quantidade correta de pressão.
A compressão aplicada apropriadamente é um dos componentes fundamentais no resultado final de uma mamografia de alta qualidade. A dupla função da compressão é (1) diminuir a espessura da mama e (2) trazer as estruturas mamárias o mais próximo possível do chassi. Esses dois fatores melhoram a qualidade ou resolução por reduzirem a dispersão e também por reduzirem a ampliação das estruturas mamárias. Isso é ilustrado pela comparação dos desenhos que mostram a não -compressão e a compressão ao lado.






















A- INCIDENCIAS BÁSICAS
As incidências básicas ou padrões , também algumas vezes denominadas incidências de rotina ou serviço.
 CRANIO-CAUDAL (CC)





 OBLIQUA MÉDIO-LATERAL(OML)








B- INCIDÊNCIAS ESPECIAIS
São usadas para melhorar uma condição patológica ou parte específica do corpo.
 MÉDIO-LATERAL(ML)
 CRANIO-CAUDAL LATERALMENTE EXAGERADO(CCLE)
 DESLOCAMENTO DO IMPLANTE(MÉTODO DE EKLUND)



COMPOSIÇÃO GERAL DA MAMA



A- MAMA ADIPOSA OU GORDUROSA
É essencialmente , hiper transparente(densidade mínima).
Faixa etária – 50 anos ou mais
Pós – menopausa
Mamas de criança ou homens









B- MAMA FIBROGLANDULAR
Faixa etária comum – 15 a 30 anos e mulheres nulíparas acima de 30 anos de idade
Gestante ou lactantes
Radiograficamente densa , muito pouca gordura



C- MAMA FIBROGORDUROSA
Faixa etária comum – 30 – 50 anos
Mulheres jovens com 3 ou mais gestações
Densidade media radiograficamente
50% de gordura e 50% de tecido fibroglandular







DIAGNOSTICO DE LESÕES.
A leitura de uma mamografia deve ser feita de modo sistemático e comparando as imagens com as mamas contralateral.
As lesões podem ser únicas ou múltiplas e uni ou bilaterais.

LOCALIZAÇÃO DAS LESÕES.
A descrição da localização de uma lesão deve ser baseada em um mostrador de um relógio e subdividida em posição anterior,média e posterior.
Pode ainda considerar uma localização retroareolar ou central.

INTERPRETAÇÃO DOS ACHADOS OBTIDOS
A terminologia utilizada na descrição das lesões mamarias esta padronizada, sendo este sistema o BI-RADS

NODULO
CALCIFICAÇÕES
DISTORÇÕES
DENSIDADES


NÓDULOS
São lesões que ocupam espaço e visualizam em duas projeções.
A descrição de 1 nódulo deve conter:
Dimensões
Forma – redonda, ovalada,lobulada, irregular
Contornos – circunscrito, microlobulado, obscurecido, indefinido, espiculado.
Densidade – hiperdensa, isodensa e radiolucente











Um nódulo redondo ou oval sugere um achado benigno, enquanto um irregular sugere malignidade.

CALCIFICAÇÕES
O estudo das calcificações devem incluir o estudo de sua forma , tamanho, densidade, numero , distribuição e as alterações registradas ao longo do tempo.

A- TIPICAMENTE BENIGNA
Calcificações da pele, vasculares, redondas, em casca de ovo, pipoca e em taça.
Tipos : vasculares, coraliforme, liponecrose, comedomastite, sedimento.


B-INTERMEDIAS
As calcificações de preocupação intermédia são amorfas e freqüentemente necessitam de seguimento especial.
Tipos: agrupada, linear, segmentaria, regional, difusa

C- COM ALTA PROBABILIDADE DE MALIGNIDADE
As calcificações mais freqüentes são as pleomorficas (variação em tamanho, forma) com 0,2 a 0,3 mm de dimensões, irregulares e densas.
Tipos: Grau Intermédio – amorfas
Grau Alto – pleomorficas, finas, lineares, ramificadas

DISTORÇÃO DA ARQUITETURA
A distorção da arquitetura corresponde á retração do tecido glandular com a produção de espículas radiadas e finas. Se for associado a uma massa e um achado de malignidade.


CLASSIFICAÇÃO MAMOGRÁFICA-- BI-RADS
Categoria 1
Negativa:
Não há comentário algum a ser feito nesta categoria. As mamas são simétricas e não há massas, distorção arquitetural ou microcalcificações suspeitas presentes.
Categoria 2
Achado (s) Benignos
Como na Categoria 1, esta é uma avaliação “normal”, mas aqui, o mamografista escolhe descrever o achado benigno no laudo mamográfico.
Fibroadenomas calcificados em involução, múltiplas calcificações secretórias, lesões que contenham gordura tais como: cistos oleosos, lipomas, galactoceles e densidade mista, hamartoma , todos tem caracteristicamente aparências benignas e podem ser classificados com confiança. O mastografista também pode escolher descrever linfonodos intramamários, calcificações vasculares, implantes ou distorção claramente relacionada a cirurgia prévia enquanto ainda concluindo, se não há evidência mamográfica de malignidade.
Note que as avaliações de ambas Categorias 1 e 2 indicam que não há evidência mamográfica de malignidade. A diferença é que a Categoria 2 deve ser usada quando descrever um ou mais achados mamográficos benignos específicos no laudo, onde a Categoria 1 deve ser utilizada tais achados não são descritos.
Categoria 3
Achado Provavelmente Benigno - um controle de Intervalo-Curto é Sugerido:
Um achado colocado nesta Categoria deve ter menos do que 2% de malignidade. Não existe expectativa de mudança após o intervalo para controle; entretanto, o mamografista pode preferir estabelecer sua estabilidade.
Existem diversos estudos clínicos prospectivos demonstrando a segurança e eficácia de um controle inicial de curto-prazo para achados mamográficos específicos (1-5).
Três achados específicos são descritos como sendo provavelmente benignos (a massa sólida circunscrita não calcificada, assimetria focal, calcificações agrupadas redondas (punctiformes) o último é considerado por alguns mastografistas de serem de características absolutamente benigna). Todos os estudos publicados enfatizam a necessidade de conduzir uma avaliação completa de diagnóstico de imagem antes de fazer uma avaliação provavelmente benigna (Categoria 3); logo não é aconselhável fazer uma avaliação quando está interpretando um exame de rastreio. Ainda mais, todos os estudos publicados excluem lesões palpáveis, logo o uso de uma avaliação de provavelmente benigna para uma lesão palpável não é sustentada por dados científicos. Finalmente, evidências de todos os estudos publicados indicam a necessidade da biopsia mais do que um controle continuado quando os achados com maior probabilidade de benignidade aumentam em tamanho ou extensão.
Enquanto a vasta maioria dos achados nesta categoria serão manejados com um exame- follow-up inicial a curto-prazo (06 meses) seguido de exames adicionais a longo-prazo (02 anos ou mais) até que a estabilidade seja aparente, há ocasiões nas quais a biopsia é feita (desejos da paciente ou preocupações clínicas).



Categoria 4
Anormalidade Suspeita - Biopsia deve ser Considerada:
Esta Categoria é reservada para achados que não têm a clássica aparência de malignidade mas tem um espectro amplo de probabilidade de malignidade que é maior do que daquelas lesões na Categoria 3. Logo, a maior parte das recomendações para procedimentos invasivos da mama serão colocados anexos nesta Categoria. Pela subdivisão da Categoria 4 em 4A, 4B e 4C como sugerido no Capítulo Guia, é encorajado que probabilidades relevantes de malignidade sejam indicadas anexas nesta categoria para que a paciente e o seu clínico possam tomar uma decisão informada do curso da ação final.
Categoria 5
Altamente Sugestiva de Malignidade - Ação Apropriada deve ser tomada (malignidade quase certa)
Estas lesões têm alta probabilidade (= 95%) de serem câncer. Esta categoria possui lesões no qual um estágio de tratamento cirúrgico deve ser considerado sem biopsia preliminar. Entretanto, cuidado oncológico corrente pode precisar uma amostra de tecido percutâneo, como por exemplo, quando a imagem do nódulo sentinela esta incluída no tratamento cirúrgico ou quando a quimioterapia neo-adjuvante é administrada no início.
Categoria 6
Biopsia Conhecida - Malignidade Comprovada - Ação Apropriada deve ser tomada:
Esta categoria é reservada para lesões identificadas no estudo de imagem, com biopsia comprovada de malignidade anterior a terapia definitiva.









GALACTOGRAFIA
Ou ductografia e um estudo onde se injeta um contraste hidrossolúvel em um ducto mamário.
E utilizado na avaliação de secreção mamilar hemorrágica, serosa ou clara que tenha origem um ou dois ductos.
Outras secreções do tipo cor verde, amarela , leitosa, estas estão associadas a lesões malignas.




ULTRA-SONOGRAFIA
Principalmente para diferenciação de massas císticas das solidas.
Também indicada numa massa palpável e não visível na mamografia, bem como de um abscesso em uma mama infectada, na qual a mamografia se torna dolorosa.





















RESSONANCIA MAGNÉTICA
Tem sido uma modalidade alternativa para a avaliação da patologia mamaria, dado ser uma técnica que não utiliza radiação ionizante.
O principal papel inclui o rastreio de mamas densas, implantes, determinação de extensas lesões malignas e estudo da mama pós-cirurgica conservadora ou radioterapia.






PAAF
PAAF (Punção aspirativa com agulha fina): a cito-punção (PAAF), trata-se de um procedimento pouco invasivo, realizado com uma agulha de calibre 20 ou 21, sendo feita a colheita de material do interior da lesão com movimentos rápidos, estando a agulha acoplada a uma seringa onde se aplicou vácuo. O material é colocado em lâminas que deverão ser examinadas por um anatomopatologista experiente.



INDICAÇÕES

Carcinoma (câncer) de mama: O carcinoma de mama é dividido em duas categorias, não-invasivo e invasivo. O carcinoma não-invasivo é uma lesão distinta da mama que tem o potencial de se tornar um câncer invasivo.

Fibroadenoma: Os fibroadenoma são os tumores ou nódulos sólidos ou tumores benignos compostos de tecidos fibroso e glandular. São lesões bem-circunscritas, com margens claramente definidas que podem ser sentidas durante a palpação. Tipicamente, eles têm a mesma densidade do tecido circunvizinho. A massa é um super crescimento do teci¬do fibroso do lóbulo mamário.






Doença fibrocística: Em geral, essa condição benigna comum é bi¬lateral nas mulheres na pré-menopausa. Ela é composta de várias características, cujas mais óbvias são a fibrose e a dilatação cística dos ductos. Cistos múltiplos com tecido fibroso aumentado estão comumente distribuídos universalmente nas mamas.
Cistos: Os cistos são sacos repletos de líquido, benignos e que aparecem como massas bem-circunscritas. Geralmente, sua densidade é a do tecido circunvizinho; todavia, eles também podem aparecer mais densos. Para diagnosticar positivamente um cisto, as biopsias por agu¬lha e ultra-sonografia são necessárias.

Doença de Paget do mamilo: Essa doença aparece primeiramente como uma ferida custosa ou escamosa no mamilo ou como uma secreção papilar. Pouco mais de metade das pacientes que apresentam esse câncer também tem um nódulo mamário. A doença de Paget pode ou não ser invasiva.

Mastite - A mais comum aparece logo depois do parto. A infecção por bactérias traz dor e inchaço às mamas. Em alguns casos, há febre. É necessário tomar antibióticos e antiinflamatórios. Para aliviar as dores, são indicados analgésicos e compressas. Possíveis abscessos (acúmulo de pus) devem ser drenados. É importante ressaltar que, às vezes, o câncer de mama do tipo inflamatório pode simular uma mastite, sendo fundamental o diagnóstico diferencial entre as duas doenças, cujo principal exame será o histopatológico

Fluxo papilar - Secreção espontânea de um líquido branco, esverdeado ou amarelado por ambos os mamilos. Afeta mulheres de várias idades. Na maioria dos casos, é tratado clinicamente com medicamentos. Algumas situações mais graves exigem intervenções cirúrgicas. Deve ser bem acompanhado para descartar a possibilidade de tumor de hipófise







ANATOMIA TOPOGRÁFICA DA MAMA ADULTA

1. INTRODUÇÃO
Relações anatômicas mais consistentes na fase adulta



2. LOCALIZAÇÃO TOPOGRÁFICA
Forma e Volume dependem do conteúdo adiposo
LIMITES:
Crânio caudais -Do 2º ou 3º até o 6º arcos costal
Mediais -Borda do esterno
Laterais - Linha axilar anterior


• OBJETIVO
Estudo topográfico x relações anátomo-clínicas e cirúrgica


1. Pele
2. Estruturas fasciais
3. Corpo glandular
4. Assoalho muscular
5. Vascularização arterial e venoso
6. Vascularização linfática
7. Inervação
8. Papila e aréola


3-PELE

Estrutura que recobre as mamas
Plexo vascular linfático
Íntima proximidade dos corpos e glandulares e ductos


4- ESTRUTURAS FASCIAIS

Origem ectodérmica
Fáscia superficial
Corpo glandular
Assoalho muscular
Vasos sangüíneos e linfáticos
2 folhetos- anterior e posterior


5- FÁSCIA SUPERFICIAL ANTERIOR

Plano ideal na dissecção da pele
(pouco sangramento)
Ressecção adequada dos ductos
íntimo contato com a pele
Ligamentos de Cooper
Expansões fibrosas que partem do corpo glandular e unem-se aos folhetos da fáscia superficial


6- LIGAMENTOS DE COOPER

Manobras de inspeção dinâmica
Orientam possível presença de neoplasia
Retração de pele e mamilo
Redução da mobilidade


7- LIGAMENTOS SUSPENSORES POSTERIORES
Expansões fibrosas que saem do corpo glandular em direção à parte posterior

8- ESPAÇO RETROMAMÁRIO
Entre o folheto posterior e a fáscia peitoral preenchido por tecido conjuntivo frouxo

9- FÁSCIA SUPERFICIAL POSTERIOR
• Fáscia peitoral-Recobre a superfície anterior do músculo peitoral maior
• Fáscia costocoracóide -“Aponeurose clavico-axilar”,Recobre o m. peitoral menor e expande em direção a axila,Envolve nervos, vasos e linfáticos que envolvem a axila

10-CORPO GLANDULAR

• Estrutura firme
• Espessura mais acentuada na porção central
• Sistemas ductal e lobular
• Limites não acompanham obrigatoriamente os limites anatômicos (prolongamentos) da mama


11-SISTEMA LOBULAR

• Pequenas dilatações saculares, os alvéolos ou ácinos(durante a gestação)
• 10 a 100
• Formam o lobo mamário
• Lobo(15 a 20)= vários lóbulos
• Cada lóbulo corresponde um ducto principal e suas ramificações



12-SISTEMA DUCTAL
• Formado pelo ducto principal e ramificações intra e extralobulares

13-SISTEMA DUCTAL
• Ducto principal dilata-se ao penetrar na papila mamária -> seio lactífero


14-ASSOALHO MUSCULAR

• Peitoral maior e menor
• Serrátil anterior
• Grande dorsal
• Oblíquo externo
• Reto abdominal


15- IMPORTANTE
• O feixe clavicular do m. peitoral maior protege o plexo braquial e estruturas axilares
• Nervo de Bell ou torácico longo (serrátil anterior)situa-se na fáscia lateral do m. peitoral menor- Escápula alada
• A borda lateral do m. grande dorsal representa o limite da dissecção da cirurgia radical

16-VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL
RAMOS:Perfurantes da mamária interna(1º ao 4º),Artéria axilar,Artéria peitoral menor
Artéria subescapular

17-VASCULARIZAÇÃO VENOSA
História natural do Ca -> a drenagem linfática acompanha esta vascularização

• SUPERFICIAL
• PROFUNDA


18-VASCULARIZAÇÃO VENOSA SUPERFICIAL
VEIAS SUBCUTÂNEAS
ABAIXO DO FOLHETO ANTERIOR DA FASCIA SUPERFICIAL
3 REDES:Transversalmente,Longitudinalmente,Plexo periareolar

19-VASCULARIZAÇÃO VENOSA PROFUNDA
Via de disseminação metastática óssea e pulmonar
3 PLEXOS:Ramos perfurantes da v. mamária interna
Rede venosa capilar pulmonar
1ª via de disseminação metastática pulmonar

20-VASCULARIZAÇÃO VENOSA PROFUNDA:
Veia axilar
Tributárias - Veias da parede torácica,Veias do m. peitoral,Região profunda do corpo glandular
2ª via de disseminação metastática pulmonar

21-VASCULARIZAÇÃO VENOSA PROFUNDA:
Veias intercostais -> Veias intervertebrais Coluna
Veias ázigos ->Veia cava superior -> Pulmão
3ª via de implantes metastáticos pulmonares

22-VASCULARIZAÇÃO LINFÁTICA DA MAMA:
PLEXOS SUPERFICIAIS E PROFUNDOS SUPERFICIAL
• PLEXO AREOLAR- linfáticos da periferia da mama
• PLEXO SUBAREOLAR –recebe linfáticos glandulares desprovido de válvulas,drena linfa em qualquer direção


23-VASCULARIZAÇÃO LINFÁTICA DA MAMA:
– Linfáticos mamário externo -Drena a linfa da metade superior
– Linfático mamário interno -Drena a parte interna
– Linfático inferior ou submamário -Drena a face retropeitoral,Linfonodos de Rotter


24-VASCULARIZAÇÃO LINFÁTICA DA MAMA:
– Linfáticos axilares

1. Mamário externo ou axilar anterior
2. Subescapular
3. Central
4. Da veia axilar
5. Subclávia ou apical



25-LINFÁTICOS AXILARES
• Níveis
Nível I:Linfonodos localizados abaixo da borda lateral do peitoral menor
Nível II:Linfonodos entre a borda lateral e medial do peitoral menor
Nível III:Linfonodos localizados acima da borda medial do peitoral menor

26-INERVAÇÃO DA MAMA:
Inervada pelos 6 primeiros n. intercostais e por 1 ramo da supra-clavicular do plexo cervical superficial
• Mamilo- 4° nervo intercostal
• Glândula mamária- 5°, 6° e 7° intercostais


27-PAPILA :
– 15 a 20 óstios ductais – 20 lobos mamários
– Glândulas sebáceas dispersas
– Circundado por fibras musculares lisas, longitudinais e circulares

28-ARÉOLA:
– Circunda a papila
– Contém glândulas sebáceas(Montgomery)













































MAMA-DESCRIÇÃO FISIOANATOMICA

LOCALIZAÇÃO TOPOGRÁFICA
Forma e Volume : dependem do conteúdo adiposo
LIMITES: Crânio caudais -Do 2º ou 3º até o 6º arcos costal,Mediais -Borda do esterno,Laterais - Linha axilar anterior



1. PELE
Estrutura que recobre as mamas, Plexo vascular linfático, Íntima proximidade dos corpos glandulares e ductos.



2. ESTRUTURAS FASCIAIS
Fáscia Superficial Anterior (Plano ideal na dissecção da pele (pouco sangramento) e Ligamentos de Cooper(Expansões fibrosas que partem do corpo glandular e unem-se aos folhetos da fáscia superficial)

3. CORPO GLANDULAR
Estrutura firme,Espessura mais acentuada na porção central,Sistemas ductal e lobular.
Sistema lobular
Pequenas dilatações saculares, os alvéolos ou ácinos(durante a gestação)
10 a 100 formam o lobo mamário,Lobo(15 a 20)= vários lóbulos
Cada lóbulo corresponde um ducto principal e suas ramificações
Sistema ductal
Formado pelo ducto principal e ramificações intra e extralobulares
Ducto principal dilata-se ao penetrar na papila mamária formando o seio lactífero

4. ASSOALHO MUSCULAR

• Peitoral maior e menor
• Serrátil anterior


5. VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL

• Art. mamária interna(1º ao 4º)
• Artéria axilar
• Artéria peitoral menor
• Artéria subescapular.




6. VASCULARIZAÇÃO VENOSA
• v. mamária interna -1ª via de disseminação metastática pulmonar
• Veia axilar -2ª via de disseminação metastática pulmonar
• Veias ázigos-3ª via de implantes metastáticos pulmonares

7. VASCULARIZAÇÃO LINFÁTICA
• Plexo areolar
• Plexo subareolar
• Linfáticos mamário externo
• Linfático mamário interno
• Linfático inferior ou submamário-Linfonodos de Rotter
• Axilar
• Linfáticos axilares
• Nível I:Linfonodos localizados abaixo da borda lateral do peitoral menor
• Nível II:Linfonodos entre a borda lateral e medial do peitoral menor
• Nível III:Linfonodos localizados acima da borda medial do peitoral menor

8. INERVAÇÃO
• Inervada pelos 6 primeiros n. intercostais e por 1 ramo da supra-clavicular do plexo cervical superficial
• Mamilo- 4° nervo intercostal
• Glândula mamária- 5°, 6° e 7° intercostais

9. PAPILA
• 15 a 20 óstios ductais – 20 lobos mamários
• Glândulas sebáceas dispersas

10. ARÉOLA
• Circunda a papila
• Contém glândulas sebáceas(Montgomery)











































MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS DA MAMA

1- AGENESIA MAMÁRIA CONGÊNITA
A- AMASTIA -ausência completa das estruturas mamárias (tecido mamário, aréola e papila)
B- ATELIA- ausência da aréola ou papila ou complexo areolopapilar com tecido mamário
C- AMASIA -ausência do tecido mamário com complexo areolopapilar

2- GLÂNDULA MAMARIA ECTÓPICA
A- POLIMASTIA- presença de uma ou mais mamas extranumerárias na linha da crista láctea primitiva.
B- POLITELIA- presença de uma ou mais papilas, ou 1 ou mais complexos areolopapilares

3- ENDOCRINOPATIAS
A- HIPOMASTIA- desenvolvimento incompleto da mama
B- HIPERTROFIA MAMÁRIA : rápido crescimento das mamas na puberdade até a fase adulta
C- TELARCA PREMATURA- desenvolvimento precoce antes dos 8 anos
D- GINECOMASTIA -presença de uma típica glândula mamária feminina em um homem



















LESÕES BENÍGNAS

LESÕES QUE NÃO REQUEREM NENHUMA INTERVENÇÃO

LESÕES CUTÂNEAS EM RELEVO
A- CERATOSE SEBORRÉICA
A ceratose seborréica é um tumor benigno da pele. Aparece principalmente a partir da meia idade sendo bastante frequente em pessoas idosas. A formação das lesões deve-se a uma tendência genética.
Manifestações clínicas
As lesões aparecem principalmente na face e no tronco. São arredondadas ou ovalares, de coloração marrom ou negra. Inicialmente planas, tornam-se elevadas e podem adquirir grande dimensão. Sua superfície é irregular e sua consistência é mole e friável (alguns pedaços da lesão soltam-se com facilidade), de aspecto verrucoso. O número de lesões pode variar de poucas a centenas.

Tratamento -O tratamento não é obrigatório pois as ceratoses seborréicas são lesões benignas, mas pode ser feito através da destruição pela cauterização química, eletrocoagulação ou criocirurgia com nitrogênio líquido, devendo ser realizado por um médico dermatologista.

B- CISTOS EPIDÉRMICOS
O cisto epidermóide é um tumor de partes moles benigno comum que ocorre na pele.

C- CISTOS SEBÁCEOS
Um cisto sebáceo ou epidérmico é um caroço pequeno e móvel que se forma debaixo da pele. Ele se forma quando as células da superfície da pele se movem mais profundamente à pele e se multiplicam. Estas células formam a parede do cisto e secretam uma substância macia, amarelada ou brancacenta chamada queratina que enche o cisto. Se a parede do cisto é rompida, a queratina é descarregada na pele circunvizinha e causa irritação e inflamação. O cisto pode permanecer pequeno durante anos, ou pode continuar a crescer indefinidamente.


GÂNGLIOS LINFÁTICOS INTRAMAMÁRIOS
Definição - Os linfonodos ou gânglios linfáticos são pequenos órgãos perfurados por canais que existem em diversos pontos da rede linfática, uma rede de ductos que faz parte do sistema linfático. Atuam na defesa do organismo humano e produzem anticorpos.

• São presentes em 5% das mamografias
• Bem circunscritos
• Menores que 1 cm
• Acima do equador da mama


LESÕES LUCENTES COM CONTEÚDO GORDUROSO
A- LIPOMAS
Os lipomas formam lesões palpáveis, de consistência firme e elástica que fazem relevo na pele. Alguns podem ser bem macios. Seu tamanho pode variar de meio centímetro a vários centímetros de diâmetro. A pele que os recobre apresenta-se de aspecto normal.
Na maioria das vezes são assintomáticos, podendo, em alguns casos, ser dolorosos. Algumas vezes, só são percebidos à palpação, quando sente-se um nódulo (lesão arredondada) localizado em baixo da pele.
Os lipomas podem ser únicos ou múltiplos. A forma múltipla, conhecida como lipomatose, é usualmente familiar e as lesões costumam ser dolorosas


B- CISTOS OLEOSOS




C- NECROSE GORDUROSA
Produzida por trauma constitui massa tumoral que pode regredir com o tempo. É composta por tecido adiposo necrótico com calcificação, macrófagos e reação inflamatória que varia conforme o tempo de evolução da lesão.

D- GALACTOCELES
Cistos formados por conteúdo lácteo

LESÕES DE DENSIDADE MISTA

• FIBROADENOLIPOMA OU HAMARTOMA
O fibroadenolipoma é tumor benigno formado por tecido epitelial, conjuntivo e adiposo que apresenta características bem definidas à mamografia
DENSIDADES ARREDONDADAS MÚLTIPLAS
• CISTOS
• FIBROADENOMAS MÚLTIPLOS CALCIFICADOS
O fibroadenoma é o tumor benigno mais comum da mama feminina e ocorre durante a idade fértil. É composto por estroma fibroso e glândulas,as calcificações representam acúmulo de cálcio em áreas da mama com alterações benignas

MASSAS CALCIFICADAS BENIGNAS
• Fibroadenoma em involução (Calcificações tipo pipoca)
• Fibroadenolipoma



MASSAS BENIGNAS COM CALCIFICAÇÕES PERIFÉRICAS
• Cistos calcificados
• Tipo casca de ovo
• Necrose gordurosa
• Cisto oleoso


CALCIFICAÇÕES

• Leite de Cálcio
• Vasculares
• Grandes em vareta
• Secretoras
• Cutâneas
• Distróficas
• Difusas e dispersas
• Sutura e corpo estranho
• Artefatos e contaminação de pele
















LESÕES MALÍGNAS

HISTORIA:
1. Papiro cirúrgico de Edwin Smith (2500 a.C)
2. Hipócrates (400 a.C) “melhor não proporcionar tratamento”.
3. Celsius ( primeiro século d.C) elaborou 1a. Classificação do câncer de mama .
4. Galeno de Pérgamo ( 200 d.C) primeiro tratamento cirúrgico organizado descrito.
5. Ambroise Parés (1510-1590) preocupação com as margens cirúrgicas.
6. Willian Halsted (1852-1922) Mastectomia radical clássica.
7. 1908 Radioterapia no câncer de mama
8. 1945 Quimioterapia

EPIDEMIOLOGIA:
Uma em cada oito mulheres desenvolverá câncer até os oitenta anos.
Brasil – Casos Positivos – 36,000
Óbitos por Ca Mamário – 7,000

PACIENTE DE RISCO:
• História familiar
1. - História própria ou familiar de câncer de mama .
2. - Historia familiar de câncer de mama masculino .
3. - Historia familiar de câncer de ovário
4. - Historia de diagnostico de lesão proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ .
• 80% casos episódicos
• 15% forma familiar
• 5% genética (autossômica dominante)
BRCA1-crom 17 49% - 45 anos
85% - 80 anos
BRCA2-crom 13


• Idade acima de 50 anos .
• Nulipariadade ou gestação tardia.
• Não amamentação
• Abortamentos
• Menarca precoce.
• Menopausa tardia .
• Classe socioeconômica alta .
• Dieta rica em gorduras e pobre em fibras
• Sedentarismo
• Estresse e sofrimento psicológico
• Carcinogenos ambientais
• TRH



QUADRO CLÍNICO:
Mulheres maiores de 35 anos
Evolução é lenta ou rapidamente progressiva
1 célula em 1 ano crescimento é 1 cm3

SINTOMAS:

• Tumor(aparecimento de um nódulo ou espessamento da mama, próximo a ela ou na região axilar)
• Dor
• Descarga papilar espontânea
• Alteração Mamográfica( tamanho,forma, aspecto , auréola ou mamilo)
• Retração do mamilo
• Ulceração da pele, enrugamento e endurecimento(pele em casca de laranja)
• Adenomegalia axilar
• Edema,calor, inchaço,rubor,escamação
• Saída de secreção pelo mamilo







CLASSIFICAÇÃO:

1- In Situ

• Ductal
• Lobular


2- Invasivos

• Carcinoma Invasivo
• Medular
• Mucinoso

• Papilífero
• Lobular
• Tubular



ESTADIAMENTO:
ESTÁGIO 0: É o chamado carcinoma in situ que não se infiltrou pelos dutos ou lóbulos, sendo um câncer não invasivo. O estágio zero significa que as células do câncer estão presentes ao longo da estrutura de um lóbulo ou um ducto, mas não se espalharam para o tecido gorduroso vizinho, isto é, as células cancerosas que ainda não invadiram os tecidos circundantes.
Nos estágios I e II, o câncer expandiu-se dos lóbulos ou ductos para o tecido próximo à mama.
ESTÁGIO I: O tumor invasivo é pequeno (menos de 2cm de diâmetro) e não se espalhou pelos linfonodos, isto é, o tumor que permaneceu no local no qual se originou sem disseminação para os linfonodos ou locais distantes. No estágio II, algumas vezes, os linfonodos podem estar envolvidos.
ESTADIO CLINICO I
TUMORES < 2 CM – QUADRANTECTOMIA + ESVAZIAMENTO AXILAR(NÍVEIS I E II)
RADIOTERAPIA
RE(+) TAMOXIFENO 20 MG/5 ANOS
QUIMIOTERAPIA

ESTÁGIO IIA: Qualquer das condições abaixo:
• O tumor tem menos que 2 centímetros e infiltrou linfonodos axilares.
• O tumor tem entre 2 e 5 centímetros, mas não atinge linfonodos axilares.
• Não há evidência de tumor na mama, mas existe câncer nos linfonodos axilares.

ESTÁGIO IIB: Qualquer das condições abaixo:
• O tumor tem de 2 a 5 centímetros e atinge linfonodos axilares.
• O tumor é maior que 5 centímetros, mas não atinge linfonodos axilares.
O estágio III é o câncer de mama localmente avançado, em que o tumor pode ser maior que 5cm de diâmetro e pode ou não ter se espalhado para os linfonodos ou outros tecidos próximos à mama.
ESTADIO CLINICO II
TUMORES > 3 CM – MASTECTOMIA + ESVAZIAMENTO AXILAR(NÍVEIS I,II E III)
RADIOTERAPIA AXILAR
RE(+) TAMOXIFENO 20 MG/5 ANOS
QUIMIOTERAPIA





ESTÁGIO IIIA: Qualquer das condições abaixo:
• O tumor é menor que 5 centímetros e se espalhou pelos linfonodos axilares que estão aderidos uns aos outros ou a outras estruturas vizinhas.
• O tumor é maior que 5 centímetros, atinge linfonodos axilares os quais podem ou não estar aderidos uns aos outros ou a outras estruturas vizinhas.
ESTÁGIO IIIB: O tumor infiltra a parede torácica ou causa inchaço ou ulceração da mama ou é diagnosticado como câncer de mama inflamatório. Pode ou não ter se espalhado para os linfonodos axilares, mas não atinge outros órgãos do corpo.
ESTÁGIO IIIC: Tumor que qualquer tamanho que não se espalhou para partes distantes, mas que atinge linfonodos acima e abaixo da clavícula ou para linfonodos dentro da mama ou abaixo do braço.
ESTADIO CLINICO III
MASTECTOMIA + ESVAZIAMENTO AXILAR NÍVEIS I,II E III
RADIOTERAPIA
RE(+) TAMOXIFENO 20 MG/5 ANOS
QUIMIOTERAPIA

ESTÁGIO IV: é o câncer metastático. O tumor de qualquer tamanho espalhou-se para outros locais do corpo como ossos, pulmões, fígado ou cérebro.
ESTADIO CLINICO IV – PALIATIVO
QUIMIOTERAPIA
MASCTECTOMIA HIGIÊNICA
RADIOTERAPIA
RE(+) TAMOXIFENO 20 MG/5 ANOS
OOFORECTOMIA (RETIRADOS DOS OVÁRIOS)

EXAMES COMPLEMENTARES:

Imagens - Mamografia e Ultrassonografia

Citologia – PAAF –Punção aspirativa por agulha fina

Histologia – Biopsia
BREASTCARE

Produto descartável aplicados diretamente na mama exclusivamente por médicos, funciona como um sensor diferencial da temperatura, que mede a energia térmica interna da mama.
O registro de calor de cada setor se realiza mediantes pontos sensíveis que mudam de cor.
Cada uma contem 18 colunas de sensores químicos sensíveis a alteração de calor.

BI-RADS
O objetivo do BI-RADS consiste na padronização dos laudos mamográficos levando em consideração a evolução diagnóstica e a recomendação da conduta.
Categoria 0 - avaliação incompleta
Categoria 1 - negativa
Categoria 2 - achados benignos (0%)
Categoria 3 - achados provavelmente benignos (< 2%)
Categoria 4 - achados suspeitos (2 a 90%)
Categoria 5 - altamente suspeito (> 90%)
TRATAMENTO:

TUMORES LOCORREGIONAL
• CIRURGIA: conservadora(tumorectomia, quadrantectomia)
o Não conservadoras(Patey)
• RADIOTERAPIA
• SISTEMICA: (QUIMIOTERAPIA E HORMONIOTERAPIA)

CARCINOMA DUCTAL IN SITU
• QUADRANTECTOMIA
• RADIOTERAPIA
• RE(+) TAMOXIFENO 20 MG/5 ANOS

Tumores > 41 mm, margens<1 00, alto grau e com necrose
Mastectomia simples
RE(+) Tamoxifeno 20 mg/5 anos


CARCINOMA LOBULAR IN SITU
• RESSECÇÃO COM MARGENS
• RE(+) TAMOXIFENO 20 MG/5 ANOS


DEFINIÇÕES:

TAMOXIFENO:
é um Modulador Seletivo do Receptor de Estrógeno oral que é utilizado no tratamento do câncer de mama, e é atualmente o tratamento mais vendido para este tipo de câncer. Ele é utilizado para o tratamento de câncer de mama em estágios iniciais ou avançados em mulheres pré ou pós-menopáusicas. Também é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para a redução da incidência de câncer de mama em mulheres com alto risco de desenvolvimento da doença.
Indicações
tratamento paliativo e/ou adjuvante do carcinoma mamário hormonodependente e de suas metástases.
Apresentação
embalagens com 30 comprimidos de 10 e 20 mg.


PRINCIPAIS DROGAS

- Ciclofosfamida
- Metotrexato
- 5FU
- Doxorrubicina (Adriblastina®)
- Epirrubicina
- Taxanos



QUADRANTECTOMIA:
o nome vem da palavra quadrante, ou seja, uma parte da mama é retirado (como se fosse uma fatia de pizza). Esta cirurgia sempre deverá ser complementada pela radioterapia. Elas consistem na extirpação do quadrante mamário que contém o carcinoma primário, seguido de limpeza axilar. Esta limpeza é feita pelo afastamento do músculo peitoral maior
CIRURGIA RADICAL /MASTECTOMIA:
É a retirada total da mama, com ou sem o músculo peitoral (localizado logo abaixo dela). A segunda conserva ambos os músculos peitorais, e é também chamada mastectomia simples estendida à axila, ou mastectomia total com dissecção axilar. Pode ser encontrada com o nome de cirurgia de Madden, e permite a extirpação do nível I dos linfonodos axilares por fora do peitoral menor, mas não alcança o nível II.
Tanto a quadrantectomia quanto a mastectomia são geralmente acompanhadas da retirada de nódulos linfáticos da axila (linfonodos). Esses nódulos são estudados para sabermos se foram invadidos ou não pelo tumor e orientar o tratamento complementar.

PATEY
Conserva a massa muscular do peitoral maior, mas disseca sua fáscia de envoltura e o sistema clavipeitoral-axilar para permitir o esvaziamento completo de todos os níveis ganglionares da axila. Esta técnica foi idealizada por Patey em 1948, baseando –se no fato de que o comprometimento do músculo peitoral maior somente ocorre em casos avançados do carcinoma mamário.

LINFONODO SENTINELA
Trata-se de um grande avanço no tratamento do câncer de mama. Por meio da medicina nuclear ou da injeção de corantes especiais, podemos identificar o primeiro linfonodo a receber a linfa provinda do tumor e a partir daí saber se o mesmo está ou não comprometido com a ajuda do patologista. Se esse linfonodo não estiver comprometido, a dissecção axilar pode ser evitada. A dissecção axilar pode provocar, em alguns casos, alterações na sensibilidade do braço, linfedemas e prejuízo ao sistema imunológico.

CIRURGIA RADIOGUIADA
A cirurgia radioguiada pode substituir a marcação com fios metálicos de lesões não palpáveis, particularmente nos casos em que o linfonodo sentinela será marcado por radiotraçadores.

QUIMIOTERAPIA
A quimioterapia é um tratamento que utiliza medicamentos extremamente potentes no combate ao câncer, com o objetivo de destruir, controlar ou inibir o crescimento das células doentes. Bem como a radioterapia, a quimioterapia pode ser feita antes ou depois da cirurgia de retirada do tumor e a duração do tratamento será definida pelo médico, que levará em consideração o tipo de câncer e o estágio de desenvolvimento da doença.
As substâncias utilizadas na quimioterapia podem ser administradas por via oral, intravenosa, intra-arterial, intratecal, intramuscular e subcutânea. Enquanto a cirurgia e radioterapia possuem ação local, a quimioterapia age em todo o corpo, atingindo com maior intensidade as células que crescem e se dividem muito, como as do câncer.
Exatamente por não possuir ação local, a quimioterapia geralmente provoca reações adversas mais potentes do que àquelas provocadas pela radioterapia. Nosso corpo possui inúmeras células que têm como característica natural a reprodução e o desenvolvimento contínuos. Estas células, apesar de sadias, são comumente atingidas pelos medicamentos quimioterápicos, que podem provocar efeitos colaterais.
Marcadores tumorais

CEA
CA-15-3
CA-27-29


RADIOTERAPIA
É o tratamento mais utilizado para tumores localizados que não podem ser ressecados totalmente, ou para tumores que costumam retornar ao mesmo local após a cirurgia. Pode apresentar efeitos colaterais, principalmente por lesão de tecidos normais adjacentes ao tumor. A quantidade de radiação utilizada depende do tipo de tumor.

HORMONIOTERAPIA
A hormonioterapia é um tratamento indicado para casos em que o tumor tenha seu crescimento atrelado à atividade de determinados hormônios femininos, como por exemplo, o estrogênio. Neste caso, o tratamento será administrado como forma de suprimir o fornecimento de estrogênio às células tumorais, impedindo ou inibindo seu crescimento e proliferação.
Receptores de estrogênio
Receptores de progesterona




OBJETIVOS DA MAMOGRAFIA



 Reconhecer os fatores necessários para realização de exame com qualidade técnica
 Identificar os procedimentos necessários para melhoria da qualidade do exame
 Orientar os técnicos para realização correta do exame

TÉCNICA EM MAMOGRAFIA
1. Posicionamento
2. Parâmetros de exposição
3. Processamento
4. Outros problemas
5. Diversos

INCIDÊNCIAS

BÁSICAS
 Crânio-caudal
 Médio-lateral oblíqua

COMPLEMENTARES
 Crânio-caudal forçada
 “Cleavage”
 Perfil,
 “Contact”
 Caudo-cranial



CRÂNIO-CAUDAL ADEQUADA
 Inclui a porção interna e a porção externa
 Não “corta” tecido mamário
 Músculo grande peitoral visibilizado em 30-40% dos casos
 Radiografias simétricas

CRÂNIO-CAUDAL – CC
POSICIONAMENTO
 Tubo vertical, feixe perpendicular à mama
 Elevar o sulco infra-mamário
 Filme próximo dos quadrantes inferiores
 Mama centralizada no “bucky”
 Mamilo paralelo ao filme

MÉDIO-LATERAL OBLÍQUA ADEQUADA
 Músculo grande peitoral na altura do mamilo ou abaixo
 Incluir o sulco inframamário
 Radiografias simétricas
 Radiografias com a mesma inclinação
 Evitar incluir o músculo pequeno peitoral
 Não incluir parte do abdome




MÉDIO-LATERAL OBLÍQUA – MLO
POSICIONAMENTO
 Rotação do tubo - 30 a 60º
 Bucky” paralelo ao grande peitoral
 Feixe perpendicular à borda lateral do músculo grande peitoral
 Filme próximo aos quadrantes externos
 Mama centralizada, mamilo paralelo ao filme
 Incluir sulco infra-mamário

Como saber se a mama foi posicionada adequadamente na CC e na MLO?
A distância mamilo-porção posterior tem que ser a mesma nas duas incidências (CC e MLO)
Na CC-Linha mamilo-porção posterior, 90º com o mamilo
Na MLO-Linha mamilo-porção posterior, 90º com o músculo grande peitoral


CRÂNIO-CAUDAL FORÇADA – XCC
POSICIONAMENTO
 Rotação do tubo 5 a 10°, elevando os quadrantes externos
 Elevar o sulco inframamário
 Filme próximo aos quadrantes inferiores
 Centralizar os quadrantes externos
 “Cleópatra” - XCC sem rotação com tubo, com maior inclinação da paciente
INDICAÇÃO
 Estudo de lesões nos quadrantes externos, notadamente QSE, cauda de Spence

“CLEAVAGE” – CV
POSICIONAMENTO
 Tubo vertical
 Elevar o sulco inframamário
 Incluir parte da mama contra-lateral
 Filme próximo aos quadrantes inferiores
 Centralizar os quadrantes internos
INDICAÇÃO
 Estudo dos quadrantes internos, notadamente o QII


MÉDIO-LATERAL OU PERFIL EXTERNO OU PERFIL - ML, P
POSICIONAMENTO
 Rotação do tubo 90º
 Feixe perpendicular à mama
 Filme próximo aos quadrantes externos
 Mama centralizada, mamilo paralelo ao filme
 Inclui obrigatoriamente parte do músculo grande peitoral
INDICAÇÃO
 Controle após marcação pré-cirúrgica
 Manobra angular
 Complementação do exame em mamas com cirurgia conservadora

LATEROMEDIAL OU PERFIL INTERNO OU CONTACT – LM
POSICIONAMENTO
 Rotação do tubo - 90º
 Feixe perpendicular à mama
 Filme próximo aos quadrantes internos
 Mama centralizada, mamilo paralelo ao filme
 Inclui obrigatoriamente parte do músculo grande peitoral
INDICAÇÃO
 Estudo de lesões nos quadrantes internos, principalmente se localizadas no QSI


CAUDOCRANIAL – RCC
POSICIONAMENTO
 Rotação do tubo 180º
 Feixe perpendicular à mama
 Elevar o sulco inframamário
 Filme próximo aos quadrantes superiores
 Mama centralizada, mamilo paralelo ao filme
INDICAÇÃO
 Mama masculina, mama feminina muito pequena, paciente com marca-passo, paciente com cifose acentuada e paciente com gestação inicial


MANOBRAS
 Compressão localizada
 Ampliação
 Compressão + ampliação
 Angular
 Rotacional
 Tangencial

Diferença entre incidência e manobra?
 Incidências - posicionamento padronizado
 Manobras - podem ser realizadas em qualquer incidência


COMPRESSÃO LOCALIZADA
 Para dissociar estruturas do parênquima mamário, diminuindo o “efeito de soma”
 Realizada com compressor tipo "spot"
 Indicação
◦ Estudo de áreas densas (assimetrias)
◦ Estudo do contorno de nódulos


AMPLIAÇÃO
 Ampliação de parte da mama para identificar detalhes
 Aumento de 1,5x e 1,85x
 Realizada com dispositivo de ampliação e compressor
 Indicação
◦ Identificar detalhes de áreas suspeitas
◦ Estudo das microcalcificações


COMPRESSÃO + AMPLIAÇÃO
 Tendência - combinar compressão localizada e ampliação
 Realizada com dispositivo de ampliação e compressor tipo "spot"
 Vantagens
◦ Obtenção dos benefícios das duas técnicas, simultaneamente
◦ Redução do número de exposições da paciente
◦ Racionalização no uso dos filmes

MANOBRA ANGULAR
 Para dissociar estruturas do parênquima mamário, diminuindo o “efeito de soma”
 Consiste na repetição de incidências com várias angulações (rotação do tubo), partindo da angulação utilizada na MLO
 Na prática - da MLO para P - melhor aproveitamento
 Pode ser feita também na CC
 Substitui a compressão localizada
 Indicação
◦ Estudo de área densa, assimetria e distorção focal



MANOBRA ROTACIONAL - “ROLL VIEW”
 Para dissociar estruturas do parênquima mamário, diminuindo o “efeito de soma”
 Consiste em repetir a incidência com rotação da porção da mama que está em contato com a bandeja de compressão
 Substitui a compressão localizada
 Indicação
◦ Estudo de área densa, assimetria e distorção focal

COMPRESSÃO LOCALIZADA X MANOBRA ANGULAR E ROTACIONAL

COMPRESSÃO LOCALIZADA
 Pode "acentuar a lesão", pois não dissocia as estruturas
 Necessário troca de acessório (compressor)
 Possibilidade de errar o local que necessita de compressão, ocasionando outra exposição e perda de filme

MANOBRA ANGULAR E ROTACIONAL
 Dissociam estruturas
 Não há necessidade de troca do compressor
 Reduz a chance de erro na abordagem da lesão
 Reduz o esforço físico da técnica


MANOBRA TANGENCIAL – TAN
 O feixe de raios X deve tangenciar a lesão em estudo
 Para facilitar, pode-se colocar marcador metálico na pele, na projeção da lesão, na incidência onde a lesão aparece
 Indicação
Diagnóstico diferencial de lesão mamária e lesão cutânea


ERROS DE POSICIONAMENTO
Mama pouco puxada
Mamilo não paralelo ao filme
Mamas obliquas diferentes
Pele dobrada
Outras estruturas – ombro, curativos,Cabelo,Nariz,Brinco

COMPRESSÃO
COMPRESSÃO
• Diminui e uniformiza a espessura da mama
• Diminui a dose de radiação
• Reduz a dispersão da radiação
• Aproxima a mama do filme, reduzindo distorções
Reduz o efeito de “soma de estruturas”

IDENTIFICAÇÃO DE FILMES
NUMERADOR - DEVE SER DISCRETO

 Nome da instituição
 Número e iniciais da paciente
 Data
 Incidência
 Deve ser discreto







LOCALIZAÇÃO DO NUMERADOR
 Incidências axiais - quadrantes externos, inclinado
 Incidências laterais - quadrantes superiores


MARCAÇÃO
MARCAÇÃO METÁLICA

 Fio em cicatriz
 “N” em nódulo palpável
 “V” em verruga
 “E” em espessamento



MARCAÇÃO NA FICHA


ROTINAS DE EXAME
MAMA FEMININA
 Incidências básicas
 Modo semi-automático ou automático

MAMA MASCULINA OU MAMA FEMININA MUITO PEQUENA
 Incidências básicas
 Modo manual - 25 kV, 40 a 60 mAs

MAMAS COM IMPLANTES
 Incidências básicas
 Modo manual
◦ Implante retroglandular - 25 a 27 kV, 40 a 60 mAs
◦ Implante retropeitoral - 25 a 27 kV, 80 a 10 mAs
◦ Adenectomia subcutânea - 25 kV, 40 mAs

 TÉCNICA DE EKLUND
◦ Puxar a mama
◦ Empurrar o implante contra o tórax
◦ Não deve ser feita se houver contratura capsular


PACIENTES MASTECTOMIZADAS
 Incidências básicas do lado não operado
 Reconstrução mamária - só radiografar se a reconstrução for com a mama oposta ou mastectomia poupadora de pele

TUMORES VOLUMOSOS
 Incidências básicas, se houver possibilidade de compressão


CIRURGIA CONSERVADORA E RADIOTERAPIA
 Incidências básicas
 Acrescentar perfil do lado operado

PEÇA CIRÚRGICA
 Utilizar ampliação
 Pode-se utilizar grades especiais
 Sempre no modo manual - 22-24 kV, 10-16 mAs




ERRO DE PROCEDIMENTO
 Exame gradeado
 Artefatos de manuseio
 Falta de contato filme-écran
 Poeira no chassis
 Desgaste do écran
 Chassis invertido
 Marcas de rolo
 Arranhões




























O NOVO BI-RADS

MARCONI LUNAPres. Departamento de Mamografia da SBM.
INTRODUÇÃO
No Congresso Americano de Radiologia em dezembro de 2003 (RSNA) em Chicago foi divulgado a 4ª edição do BI-RADS (Breast Imaging and Reporting Data System Mammography).
Esses professores foram os principais organizadores dessa 4ª edição do BI-RADS.
ACR BI-RADS - Committee
Gerald D. Dodd Jr, MD - Chairman
Daniel B. Kopans MD - CO. Chairman
Carl J. D’orsi MD - CO. Chairman
O BI-RADS é um trabalho entre membros de vários Departamentos do Instituto Nacional do Câncer, de Centros de Controle e Prevenção da Patologia Mamária, da Administração de Alimentos e Drogas, da Associação Medica Americana, do Colégio Americano de Radiologia, do Colégio Americano de Cirurgiões e do Colégio Americano de Patologistas, por conseguinte todas essas Instituições ajudaram na elaboração do BI-RADS.
O objetivo do BI-RADS consiste na padronização dos laudos mamograficos levando em consideração a evolução diagnóstica e a recomendação da conduta.
Não devemos esquecer da historia clinica e do exame físico da paciente.
Nessa 4ª edição foi lançado o BI-RADS para Ultra-sonografia mamária e para Ressonância Magnética (em mama).
Nessa 4ª edição do BI-RADS ocorreram algumas modificações nas categorias e especialmente na categoria 4, que foi dividida em 4A (baixa suspeita de malignidade), 4B (intermediaria suspeita de malignidade), 4C (suspeita moderada).
Foi acrescentada a categoria 6 (achados malignos confirmados pela biopsia, contudo antes das terapias definitivas tais como: cirurgia, radioterapia e quimioterapia.
Foi mantida a Categoria 0 no BI-RADS, entretanto acredito que seja aconselhável, que essa categoria 0 não seja efetuada no Brasil.
No nosso Serviço de Diagnóstico por Imagem (Centro de Mastologia do Rio de Janeiro), nós nunca empregamos a Categoria 0. Somos de opinião de que se a paciente necessita realizar incidências adicionais, e/ou ultra-sonografia, esses procedimentos devem ser realizados imediatamente.
Na tese de Doutorado (2001) sobre Avaliação dos Laudos Mamograficos (UFRJ), apenas 40% Termos de Exame de Imagem Mamária
MASSAS
Massa é uma estrutura tri-dimensional que apresenta bordas exteriores convexas, geralmente evidente em duas incidências ortogonais. Devido a confusão com o termo “densidade”, o qual descreve atenuação com características de massa, o termo “densidade” que descreve um achado, outro do que uma massa têm sido substituído por “assimétrica”. Uma assimetria necessita de bordas exteriores convexas e a evidência de massa como discutido abaixo.
CALCIFICAÇÕES
É confuso ter ambas “redondas” e “punctiformes” como separar descrições a menos que cada uma tenha traços característicos. A diferença relaciona-se ao tamanho, com “punctiformes” definido como menores do que 0.5mm e “redonda” como maior ou igual a 0.5mm. A frase “grosseiras heterogêneas” foi adicionada para descrever calcificações de interesse intermediário as quais são mais largas do que 0.5mm e variáveis em tamanho e forma, mas que são menores do que aquelas que geralmente ocorrem em resposta para prejudicar. Quando presente como agrupamentos bilaterais múltiplos, calcificações em fileiras heterogêneas são frequentemente devido a fibrose ou fibroadenomas e um controle pode ser apropriado. Estas tendem a unirem-se em calcificações tipicamente benignas. Como um grupo isolado, calcificações “heterogêneas em fileiras”; entretanto, tem uma pequena mas significante similaridade com malignidade, especialmente quando ocorrem junto com microcalcificações pleomórficas. Mais informações são necessárias nesta questão. Como em quaisquer calcificações, a distribuição deve ser considerada também. Microcalcificações em fileiras heterogêneas em uma distribuição segmentar ou linear pode ser devido a malignidade. Resumindo, “fileiras heterogêneas” foi adicionado e “finas pleomórficas” deve ser usada para descrever microcalcificações menores do que 0.5mm que sejam variáveis em forma e tenham maior probabilidade de indicar malignidade.
CASOS ESPECIAIS
Diversas questões foram recebidas pelo comitê BI-RADS®, refletindo confusão na distinção dos termos “massa”, “assimetria focal” e “assimetria”. Uma massa deve demonstrar completamente ou parcialmente bordas exteriores convexas visualizadas e é geralmente descrita em incidências ortogonais.
Assimetrias são planas, faltando bordas convexas, usualmente possuem gordura entremeada e falta evidência de massa tridimencional. Para elucidar assimetria, o termo “assimetria global” foi introduzido nesta edição para enfatizar a diferença entre assimetria generalizada e focal. “Assimetria global” envolve uma grande porção da mama (no mínimo um quadrante). Na ausência de correlação palpável, a “assimetria global” é geralmente devida a variações normais ou influência hormonal. “Assimetria focal” difere de uma massa; uma vez que, geralmente falta bordas exteriores convexas e difere de “assimetria global” somente no tamanho da área da mama envolvida. Assimetria focal é mais preocupante do que assimetria global. Comparações em filmes anteriores é crítica na avaliação das assimetrias. Uma densidade desenvolvida requer avaliação adicional na ausência de um histórico cirúrgico, trauma ou infecção do local. O que aparenta ser assimetria focal vista no rastreio, quando avaliação adicional com incidências de spot compressão e/ou ultra-sonografia, pode provar ser devido a uma massa indistintamente marginada.
realizavam o exame físico nos Serviços de mamografia no Brasil.

CATEGORIAS PARA AVALIAÇÃO
a - Avaliação Mamográfica Incompleta
CATEGORIA 0
Necessita Avaliação Adicional de Imagem ou Mamografias prévias para comparação
Achados nos quais avaliação adicional de imagem é necessitada.
Isto quase sempre é feito em uma situação de rastreio. Em certas circunstâncias esta categoria pode ser usada após uma elaboração mamográfica completa. Uma recomendação para avaliação adicional de imagem pode incluir, mas não é limitada ao uso de spot compressão, magnificação, incidências mamográficas especiais e ultra-sonografia.
Sempre que for possível, caso o estudo não seja negativo, e não contenha um achado tipicamente benigno, tal exame deve ser comparado com estudos anteriores. O radiologista deve julgar a importância em obter tais estudos anteriores. A categoria 0 deve ser somente usada com um filme antigo de comparação quando tal comparação é requisitada para fazer uma avaliação final.
b - Avaliação Mamográfica Completa - Categorias Finais
A Categoria 0 é usada após um exame de rastreio. Quando uma avaliação de exame de imagem aprofundado (exemplo: incidências adicionais ou ultra-sonografia) ou recuperação de filmes anteriores é necessário. A comparação com filmes antigos diminuia necessidade de recall. Entretanto, a comparação não é sempre necessária para interpretar mamografias (3-4). Na ausência de quaisquer achados preocupantes, foi achado que filmes anteriores seriam de utilidade somente em 35/1093 (3.2%) dos casos (5). Somente exames que necessitem filmes anteriores para que possa-se fazer uma avaliação válida deve ser codificado como Categoria 0. Esta pode mais frequentemente incluir casos com assimetria focal que pode representar uma variante normal ou mamogramas mostrando massa (s) circunscrita (s) que podem ter estado presentes anteriormente. As recomendações devem detalhar o exame completo necessário sugerido, (exemplo, incidências adicionais e/ou ultra-sonografia) se filmes antigos não forem recebidos.


CATEGORIA 1
Negativa:
Não há comentário algum a ser feito nesta categoria. As mamas são simétricas e não há massas, distorção arquitetural ou microcalcificações suspeitas presentes.
CATEGORIA 2
Achado (s) Benignos
Como na Categoria 1, esta é uma avaliação “normal”, mas aqui, o mamografista escolhe descrever o achado benigno no laudo mamográfico.
Fibroadenomas calcificados em involução, múltiplas calcificações secretórias, lesões que contenham gordura tais como: cistos oleosos, lipomas, galactoceles e densidade mista, hamartoma , todos tem caracteristicamente aparências benignas e podem ser classificados com confiança. O mastografista também pode escolher descrever linfonodos intramamários, calcificações vasculares, implantes ou distorção claramente relacionada a cirurgia prévia enquanto ainda concluindo, se não há evidência mamográfica de malignidade.
Note que as avaliações de ambas Categorias 1 e 2 indicam que não há evidência mamográfica de malignidade. A diferença é que a Categoria 2 deve ser usada quando descrever um ou mais achados mamográficos benignos específicos no laudo, onde a Categoria 1 deve ser utilizada tais achados não são descritos.
CATEGORIA 3
Achado Provavelmente Benigno - um controle de Intervalo-Curto é Sugerido:
Um achado colocado nesta Categoria deve ter menos do que 2% de malignidade. Não existe expectativa de mudança após o intervalo para controle; entretanto, o mamografista pode preferir estabelecer sua estabilidade.
Existem diversos estudos clínicos prospectivos demonstrando a segurança e eficácia de um controle inicial de curto-prazo para achados mamográficos específicos (1-5).
Três achados específicos são descritos como sendo provavelmente benignos (a massa sólida circunscrita não calcificada, assimetria focal, calcificações agrupadas redondas (punctiformes) o último é considerado por alguns mastografistas de serem de características absolutamente benigna). Todos os estudos publicados enfatizam a necessidade de conduzir uma avaliação completa de diagnóstico de imagem antes de fazer uma avaliação provavelmente benigna (Categoria 3); logo não é aconselhável fazer uma avaliação quando está interpretando um exame de rastreio. Ainda mais, todos os estudos publicados excluem lesões palpáveis, logo o uso de uma avaliação de provavelmente benigna para uma lesão palpável não é sustentada por dados científicos. Finalmente, evidências de todos os estudos publicados indicam a necessidade da biopsia mais do que um controle continuado quando os achados com maior probabilidade de benignidade aumentam em tamanho ou extensão.
Enquanto a vasta maioria dos achados nesta categoria serão manejados com um exame- follow-up inicial a curto-prazo (06 meses) seguido de exames adicionais a longo-prazo (02 anos ou mais) até que a estabilidade seja aparente, há ocasiões nas quais a biopsia é feita (desejos da paciente ou preocupações clínicas).
O uso da Categoria 3, provavelmente benigno, é reservado para achados que são quase que certamente benignos. Deve ser enfatizado que esta NÃO é uma categoria indeterminada para malignidade, mas uma que, na mamografia, tenha menos do que 2% de chance de malignidade (exemplo: é quase certamente benigno). Tais achados são geralmente identificados em rastreio de base ou em um rastreio no qual exames prévios não estão disponíveis para comparação. Avaliação imediata com imagens mamográficas adicionais e/ou ultra-sonografia é exigida para interpretar à Categoria 3, uma avaliação provavelmente benigna. Lesões apropriadamente colocadas nesta categoria incluem uma massa circunscrita, não palpável, em um mamograma de base (a não ser que mostre que é um cisto, um linfonodo intramamário ou outro achado benigno), assimetria focal a qual parcialmente afina no spot compressão, e um grupo de calcificações punctiformes (1). O controle inicial de curto-prazo é geralmente um mamograma unilateral 6 meses após a data do exame inicial de rastreio. Assumindo a estabilidade do achado, a recomendação é então para um exame controle bilateral em 6 meses (correspondendo a 12 meses após o exame inicial). Se nenhuma outras características preocupantes forem notadas no segundo controle de curto-prazo, o exame e mais uma vez codificado como Categoria 3 com recomendação para um controle tipicamente bilateral de 12 meses.
Se a característica (s) mais uma vez mostrar nenhuma mudança nos próximos 12 meses subsequentes de exames (correspondendo a 24 meses após o exame inicial), a avaliação final pode ser Categoria 2, benigno, ou Categoria 3, provalvemente benigno com discrição na interpretação do médico. De acordo com a literatura (2), após 2 ou 3 anos de estabilidade, a avaliação final da categoria poderá ser mudada para Categoria 2, benigno, apesar do diagnóstico no controle (mais do que do rastreio) poder ser apropriado se, por exemplo, incidências magnificadas continuas poderão ser necessárias.
Como com qualquer exame interpretativo, um leitor menos experiente ainda poderá perceber uma assimetria focal mínima que muda com um trabalho mais preciso para ser um achado de Categoria 3. Um leitor mais experiente em 6, 12, ou 24 meses poderá reconhecer isto como uma variante normal e classificado como na Categoria 1, negativo. Com um laudo propriamente escrito, a avaliação de categoria poderá então ser modificada para uma que o leitor sinta ser a mais apropriada.
É possível também que um achado Categoria 3 seja avaliado com biopsia como um resultado da preocupação da paciente e/ou médico, ou por falta de confiança em provavelmente benigno de avaliação de controle (figura 1). Em tais circunstâncias a avaliação final da categoria deve ser baseada no risco de malignidade mais do que no manejo estipulado. Lesões apropriadamente classificadas como provavelmente benignas na ultra-sonografia incluem cistos incidentais complicados não palpáveis. Centros individuais têm mostrado < 2% de taxa de malignidade em massas sólidas , ovais, hipoecóicas, circunscritas, não palpáveis e que podem ser indistinguíveis de cistos complicados. Microcistos em grupos sem um componente sólido discreto também pode estar incluídos nesta categoria.
O uso correto da Categoria 3, avaliação provavelmente benigna requer auditoria aprofundada da prática de cada uma. A taxa de malignidade para achados mamográficos colocados nesta categoria deve ser <2%. Para o ultra-sonografia, a taxa de malignidade também deve ser <2%, mas isto não têm sido amplamente validado na literatura. Para MRI, os tipos de achados a serem colocados no controle de curto-prazo e a expectativa de taxa de malignidade ainda requer estudos mais aprofundados. É imperativo que o controle de curto-prazo não altere o nível de distribuição ou o prognóstico de poucos pacientes com malignidades colocados sob vigilância: esta informação deve ser incluída na auditoria.
CATEGORIA 4
Anormalidade Suspeita - Biopsia deve ser Considerada:
Esta Categoria é reservada para achados que não têm a clássica aparência de malignidade mas tem um espectro amplo de probabilidade de malignidade que é maior do que daquelas lesões na Categoria 3. Logo, a maior parte das recomendações para procedimentos invasivos da mama serão colocados anexos nesta Categoria. Pela subdivisão da Categoria 4 em 4A, 4B e 4C como sugerido no Capítulo Guia, é encorajado que probabilidades relevantes de malignidade sejam indicadas anexas nesta categoria para que a paciente e o seu clínico possam tomar uma decisão informada do curso da ação final.
A Categoria 4 é usada para uma vasta quantidade de achados sugestivos a procedimentos invasivos na mama, colocando desde a aspiração de um cisto complicado à biopsia até microcalcificações pleomórficas. Diversas instituições têm, em base individual, subdividido a Categoria 4 para contabilizar a vasta extensão de lesões sujeitas a procedimentos invasivos e correspondentes a um amplo âmbito de risco de malignidade.
Isto permite uma auditoria da prática mais significativa, sendo útil para pesquisar o envolvimento da análise de concordância (curva Roc), e é uma ajuda para os médicos e patologistas. A divisão opcional da Categoria 4 em 3 subdivisões internamente a nível de facilidade ajuda a efetuar estes objetivos.
Categoria 4A
A Categoria 4A pode ser usada para um achado que precise de intervenção mas com baixa suspeita de malignidade. O laudo patológico de malignidade não esperado e a rotina de controle de 6-meses após a biopsia benigna ou exame citólogico é apropriado.
Exemplos de achados colocados nesta categoria podem ser massa sólida, palpável, parcialmente circunscrita com características na ultra-sonografia sugestiva de fibroadenoma, cisto palpável complicado ou provável abcesso.
Categoria 4B
A Categoria 4B inclui lesões com uma intermediária suspeita de malignidade. Achados nesta categoria justifica procurar correlação radiológica e patológica. Um controle com resultado benigno nesta situação, depende da concordância. Uma massa, parcialmente circunscrita e parcialmente delimitada resultando em fibroadenoma ou necroses de gordura é aceitável, mas um resultado de papiloma pode justificar uma biopsia excisional.
Categoria 4C
A Categoria 4C inclui achados de suspeição moderada, mas não clássica para malignidade (como na Categoria 5). Exemplos de achados colocados nesta categoria são de uma massa sólida, irregular e mal-definida ou um novo grupo de finas microcalcificações pleomórficas. Um resultado maligno é esperado nesta categoria.
Estas divisões internas da Categoria 4 deve encorajar patologistas a iniciarem uma avaliação mais profunda dos resultados benignos da Categoria 4C, e deve permitir aos médicos a melhor entenderem as recomendações de controle após a biopsia por achados colocados em cada subdivisão da Categoria 4.
CATEGORIA 5
Altamente Sugestiva de Malignidade - Ação Apropriada deve ser tomada (malignidade quase certa)
Estas lesões têm alta probabilidade (= 95%) de serem câncer. Esta categoria possui lesões no qual um estágio de tratamento cirúrgico deve ser considerado sem biopsia preliminar. Entretanto, cuidado oncológico corrente pode precisar uma amostra de tecido percutâneo, como por exemplo, quando a imagem do nódulo sentinela esta incluída no tratamento cirurgíco ou quando a quimioterapia neodjuvante é administrada no início.
A Categoria 5 é usada para lesões quase certamente representando carcinoma na mama. Em edições anteriores do BI-RADS®, quando diagnósticos histopatológicos ou citológicos obtidos por biopsias com agulhas eram menos comuns, a avaliação desta categoria significava que a lesão poderia ser tratada definitivamente sem uma amostra prévia de tecido.
Esta categoria deve ser reservada para achados que são clássicos câncer de mama, com =95% probabilidade de malignidade. Uma massa espiculada, irregular, com alta-densidade, um arranjo segmentado ou linear de finas calcificações lineares ou uma massa espiculada irregular com microcalcificações pleomórficas associadas são exemplos de lesões que devem ser colocadas na Categoria 5. Achados que justifiquem uma biopsia mas não são clássicos para malignidade devem ser colocados na Categoria 4, idealmente em uma das 3 subdivisões mencionadas acima.
CATEGORIA 6
Biopsia Conhecida - Malignidade Comprovada - Ação Apropriada deve ser tomada:
Esta categoria é resevada para lesões identificadas no estudo de imagem, com biopsia comprovada de malignidade anterior a terapia definitiva.
Esta categoria foi adicionada para achados mamários confirmados como malignos pela biopsia, mas antes das terapias definitivas tais como: excisão cirúrgica, radioterapia, quimioterapia ou mastectomia. Diferentemente das categorias 4 e 5 BI-RADS®, não é necessária intervenção associada para confirmar malignidade. Esta categoria é apropriada para segundas opiniões em achados com biopsia prévia feita e que mostram serem malignas ou para a monitorização das respostas a quimioterapia neoadjuvante antes da excisão cirurgica.
Poderá haver cenários onde as pacientes com biopsia comprovada de malignidade são mandadas para avaliação com exame de imagem antes da intervenção terapêutica. Por exemplo, uma paciente com malignidade reconhecida em uma mama pode ser enviada para uma consulta com filme em outro lugar resultando em recomendação para avaliação adicional de outras anormalidades na mesma mama ou na oposta (Categoria 0). Como em qualquer situação, a avaliação final deve ser baseada na ação mais imediata necessária. A avaliação adicional pode mostrar um cisto na mama oposta, um achado benigno que não requer ação, e a avaliação final poderá então retornar a Categoria 6 devido ao câncer conhecido mas que ainda não tratado. Se avaliação adicional revela um achado suspeito separado que necessite de biopsia, a avaliação geral deve ser Categoria 4, suspeita, com biopsia recomendada como a próxima medida.
Se trabalho adicional é feito somente na mama oposta, isto deve ser codificado apropriadamente para os achados naquela mama somente; entretanto, pode ser aconselhável adicionar um comentário na impressão/recomendação que o tratamento definitivo do câncer conhecido na mama oposta ainda é necessário.
O uso da Categoria 6 não é apropriado seguindo excisão de malignidade (Tumorectomia). Após a cirurgia, poderá não haver evidência residual do tumor, com avaliação final para Categoria 3, provavelmente benigno, ou Categoria 2, benigno. Pode haver; alternativamente, calcificações suspeitas para resíduos tumorais, com avaliação final para Categoria 4, suspeito, ou Categoria 5, de malignidade altamente sugestiva, com recomendação para biopsia ou cirurgia adicional.A maior razão para adicionar a Categoria 6 é que o mérito dos exames nesta avaliação deve ser excluído da auditoria. Auditorias que incluam tais exames podem inapropriadamente indicar taxas dilatadas de detecção de câncer, de valores preditivos positivos, e outros parâmetros.

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